بررسی و نقد گزارش مرکز پژوهش‌‌های مجلس شورای اسلامی در مورد حذف حق فنی داروخانه‌ها

1.جـنبه عمـومی

بحث هزینه های درمانی مدتهاست که مورد توجه عموم ، خواص ، رسانه ها و نهادهای قانونگذاری و اجرا قرار دارد . نوع نظارت ، کیفیت پوشش خدمات بیمه ای ، سرانه درمانی و بقیه مسائل مربوط به آن همواره چالشی جدی برای قانونگذاران و مجریان بوده است .از این رو هر حرکتی که با مطالعه و بررسی دقیق و کارشناسی ، بتواند در عین حفظ کیفیت خدمات ، منجر به کاهش هزینه درمان شود ، و یا اینکه میزان پوشش تعرفه های پزشکی را از طریق بیمه ها ، واقعی تر نماید منجر به رضایت بیمار و نیز خدمت دهنده خواهد شد . از سوی دیگر به خاطر چالش زا بودن این حوزه ، به ویژه زمانی که تصمیم سازی ها ، گمانه زنی ها و گزارشات از سوی مراجع مورد اعتماد مردم و یا در سطح رسانه های عمومی مطرح شود نیاز به رعایت ظرافت و دقت در شیوه طرح موضوع ، بیشتر احساس می شود . در سطور بعدی مشخص خواهد شد که چگونه نتیجه یک محاسبه غلط ، می تواند به تیتر هدفدار زیر منتهی شود که : " داروخانه ها سالانه 217 میلیارد تومان حق فنی بدون ارائه خدمات از بیماران دریافت می کنند ." (1 ) در نگاه اول خواننده معمولی این سطور مشتاق به خواندن ادامه مطلب شده و وقتی با نقل قولهایی از مثلا : " نایب رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس" و یا "معاونت هماهنگی و نظارت وزارت رفاه وتامین اجتماعی " مواجه می شود که "... داروخانه ها در قبال این وجه دریافتی ، خدمتی ارائه نمی دهند..." طبیعتا با نویسنده همراهی کرده و این واکنش می تواند جنبه عمومی بگیرد .این در حالیست که پاسخ کارشناسی به مطلب بالا با توجه به فاصله زمانی آن تا چاپ خبر فوق ، ممکن است تاثیر لازم را بر مخاطب نگذاشته و شاید اصلا آن مخاطب موفق به خواندنش نشود . بنابراین عدم دقت درنحوه انتشار این گزارش موجب شکل گیری ذهنیتی غیر واقعی در مخاطب می شود و به تدریج تبدیل به یک موج عمومی شده در حالی که طرف دیگر قضیه به هیچ وجه از فرصت و موقعیت پاسخگویی در همان سطح برخوردار نبوده است .به عنوان مثال اگر پیش نویس گزارش ابتدا فقط برای کسب نظر به وزارت بهداشت و درمان ( ونه هیچ نهاد دیگری ) ارائه می شد ، مطمئا ایراد های کارشناسی آن مشخص ودر نتیجه ، گزارشی مطمئن و بی غرض در اختیار همگان قرار می گرفت . کما اینکه خود وزارت بهداشت و درمان نیز در جوابیه ای نقاط مبهم گزارش را مشخص کرده است .(3) بنا براین از جنبه عمومی قضیه باید گفت نوع انتشار گزارش فوق تنها منجر به ایجاد ذهنیت غلط در مخاطبین معمولی و ایجاد بدبینی در جامعه داروسازی و ظن قوی بر مغرضانه بودن این گزارش شده است .

2. جـنبه اختصـاصی

الف – بررسی شکلی :

در قسمت چکیده گزارش، تهیه کننده گزارش هدف اصلی خود را از همان ابتدا مشخص کرده و صراحتا دریافت حق فنی را موجب نارضایتی بیماران و موجب بالا رفتن سهم مردم از هزینه های سلامت می دانند .در ادامه این گزارش ، با وجود اشاره به عدم دریافت نقطه نظرات نهادهای مرتبط و با اشاره به مواردی خلاف واقع ( که در ادامه به آن خواهیم پرداخت ) سعی شده به صورت قدم به قدم ذهنیت خواننده را تحت تاثیر قرار دهد و اورا با خود همراه نماید .به عنوان مثال عینا یکی از جملات گزارش در ذیل می آید :

" ... و موضوع دریافت حق فنی که خارج از تعهدات بیمه ای نیز است فشار دیگری را بر گردن بیمار مستاصل وارد می آورد که موجب بروز نارضایتی فزاینده ای در بین ایشان می گردد "

به کار بردن کلمه" مستاصل" در مورد بیمار ضمن اینکه با فضای استاندارد یک گزارش که باید محتوی آمار ، اعداد ، و نظرات کارشناسی باشد مغایرت دارد ، با استفاده از عواطف خواننده سعی میکند او را به همدردی با بیمار در جهت پذیرش ظالمانه بودن دریافت حق فنی وادارد . نکته جالب اینجاست که نویسنده محترم اشاره ای به این نکرده که چه عواملی موجب استیصال بیمار تا قبل از ورود به داروخانه میشود ؟ آیا مقایسه هزینه های میلیونی غیر دارویی خارج از تعهد بیمه با مبلغ حداکثر هفتصد تومانی حق فنی عادلانه است ؟ در این مورد بیشتر سخن خواهیم گفت .

نگارنده خود را در جایگاه قانونگذار گذاشته و اظهار نظر میکند که " با توجه به شرایط موجود ، حق فنی داروخانه ها در حال حاضر به یک حق خدشه ناپذیر تبدیل شده است در حالیکه فلسفه وجودی این حق ظاهرﴽ برای رفع مشکلات مقطعی و در شرایط بحرانی اشاره شده بود که مدتهااز سپری شدن آن وضعیت بحرانی گذشته و........ امکان بازنگری در موضوع دریافت حق فنی در داروخانه ها وجود داشته باشد "

نگارنده از یک مقدمه غلط ، به یک نتیجه گیری غلط رسیده است و با استفاده از ادبیاتی غیر کارشناسی و بدون هیچ دلیل متقن به این نتیجه می رسد که امکان بازنگری در موضوع دریافت حق فنی وجود دارد . نویسنده چند عبارت را بارها در طول گزارش تکرار کرده است : "… خدشه پذیری دریافت حق فنی – عدم دریافت خدمتی دیگر به جز نوشتن دستور پزشک روی دارو توسط داروساز – افزایش هزینه پرداختی از جیب بیمار… " که خود نشاندهنده نبودن دلیل فنی قوی جهت حجیم شدن گزارش می باشد .بااینکه در یکی دو جا اشاره به قرار گرفتن حق فنی در تعهدات بیمه ها شده است ولی بار منفی گزارش در مورد ( عدم لزوم دریافت حق فنی با توجه به عدم ارائه خدمات ) آنقدر قوی است که حتی معاون وزارت رفاه نیز در اظهار نظر خود منکر لزوم دریافت حق فنی شده است .(1)

با توجه به موارد ذکر شده می توان نتیجه گیری کرد که لحن و ادبیات حاکم بر گزارش ، به شدت شخصی ،

جانبدارانه و هدفدار بوده است و آگاهانه یا ناخودآگاه به شیوه ناشیانه ای منتشر و منعکس شده و نهایتا منجر به ایجاد ذهنیتی ضد داروخانه و داروساز در جهت حذف حق فنی شده است .

ب – بررسـی محـتوایی:

• گزارش فاقد هرگونه منبع و ماخذ معتبر می باشد و یا از ذکر آن خودداری شده وگرچه به شیوه بررسیهای استاندارد بخشهای ( چکیده – مقدمه – تبیین وضعیت موجود - جمع بندی و نتیجه گیری ) را در بر دارد ولی ذکر نکردن منابع و مراجع آن هم در چنین گزارشی که مدعی اعداد و ارقام بزرگی می باشد ، قابل پذیرش نیست و علاوه براینکه صحت و دقت آن را زیر سئوال میبرد ، کار را برای نقد و کارشناسی مشکل می سازد و شاید هم این شبهه به وجود آید که اصولا منابع مطمئن و محکمی در دسترس نبوده است .
• در گزارش ذکر شده : "... این هزینه تقریبا در قبال تمامی خدمات دارویی ارائه شده در داروخانه ها دریافت می شود ...." در این مورد نظر نگارنده را به این نکته جلب میکنیم که حق فنی در مورد اقلام گیاهی و اقلام خارج از دارونامه رسمی کشور که گروه بزرگی از داروها را تشکیل میدهند دریافت نمیشود .
• در گزارش ذکر شده : " ... در دوران دفاع مقدس وبه علت ثابت ماندن قیمت دارو ، قدرمطلق سود داروخانه کاهش یافته و داروخانه ها به سمت تعطیلی و تغییر فعالیت حرکت می کردند .برای رفع این مشکل ، هیات محترم دولت مبلغی را به عنوان حق فنی برای جبران پایین بودن قدر مطلق سود فروش دارو در نظر گرفت ... " نظر نگارنده محترم را به بخشنامه شماره 8957 مورخ 6 / 12 / 1367 وزیر وقت بهداشت و درمان ، وفق بند 15 ماده 1 قانون تشکیلات و وظایف وزارت مذکور مصوب 6/3/1367 در مورد حق فنی جلب می کنیم ، در حالیکه جنگ تحمیلی در تاریخ 27/4/1367 پایان یافته بود . بنابراین به نظر میرسد اصلی ترین دلیلی که نگارنده با رفع و حذف آن ، فلسفه دریافت حق فنی را منتفی دانسته اصولا صحت ندارد. از سوی دیگر ذکر شده که " .... با سپری شدن دوران بحرانی دفاع مقدس وآزاد شدن قیمتها ، قیمت دارو نیز دهها برابر رشد کرد و به تبع آن سود فروش دارونیز بطور چشمگیری افزایش پیدا کرد ..." جای تاسف است که در اصلی ترین دلایل نویسنده ، اثری از حداقل اطلاع از وضعیت تولید ، قیمت گذاری و سود دارو و یا اطلاع از قوانین اولیه تجارت دیده نمی شود .

اولا که هیچ زمانی در بعد از انقلاب قیمت دارو آزاد نشده و قیمت گذاری و افزایش قیمت از روال خاص و پیچیده ای برخوردار است که در این مورد وزارت بهداشت و درمان بهترمی تواند توضیح دهد . اما مهمتر از آن اینکه نگارنده افزایش قیمت دارو را با افزایش سود یا مارژین دارو خلط کرده ، و یا اینکه آگاهانه از کنار آن گذاشته است ، چون افزایش قیمت دارو هیچ ارتباطی با افزایش سود ندارد. ( مسئاله ای که سالیان سال مورد اختلاف جامعه داروسازی کشور و وزارت بهداشت و درمان بوده است ) ضمنا به موازات این افزایش قیمت ، هزینه های داروخانه داری نیز افزایش نجومی یافته که در این مجال به آن نمی پردازیم .سود اقلام دارویی نه تنها افزایش نداشته بلکه در مورد گروه بزرگی از اقلام خارجی حتی به 10% یا کمتررسیده و نیز در سال جاری سود چند آنتی بیوتیک بسیار پر مصرف ونیزسرمها از 20% به 15% کاهش یافته .

• در گزارش ذکر شده : " ... سازمان خدمات درمانی و وزارت رفاه و تامین اجتماعی پاسخی به نظر خواهی این مرکز نداده اند و پاسخ های رسیده از سوی سایر استعلام شوندگان ( یعنی وزارت بهداشت - انجمن داروسازان و داروخانه داران ) نیز از دید مرکز فاقد پشتوانه علمی و کارشناسی لازم جهت استناد در گزارش بود ..."

اولا، سازمانهای خدمات درمانی و وزارت رفاه به چه دلیلی پاسخی به این استعلام نداده اند ؟

ثانیا ، مرکز پژوهشها بر اساس کدام پشتوانه کارشناسی و علمی ، پاسخ وزارت بهداشت و درمان را فاقد پشتوانه علمی و کارشناسی می داند ؟ آیا این مرکز مدعیست که وزن کارشناسی آن در زمینه تخصصی بهداشت و درمان بیشتر از وزارت بهداشت است ؟ اگر این پاسخها فاقد پایه کار شناسی لازم بوده اند پس نگارنده و محقق محترم در اعداد و ارقام ادعایی خود به آمار کدام نهاد استناد فرموده اند ؟

• در گزارش ذکر شده " .... حتی برای دریافت محصولات غیر دارویی حق فنی دریافت میشود و معمولا در جایی ثبت نمیشود ..."

نظر محقق محترم را به این نکته جلب می کنیم که نه تنها برای محصولات غیر دارویی حق فنی دریافت نمیشود بلکه حتی همانطور که گفته شد برای درصدی از اقلام دارویی نیز این مبلغ دریافت نمیشود .ضمنا نه تنها داروخانه موظف به درج و ثبت حق فنی در نسخ ( ذیل نسخ آزاد و در برگ دوم نسخ بیمه ) می باشد ، بلکه حتی سازمان تامین اجتماعی در مورد بیماران خاص حق فنی را نیز پرداخت میکند و داروخانه نیز حق فنی مصوب را در برگه اول به عنوان یک قلم جدا ثبت میکند . ضمنا اداره مالیات نیز بر همین اساس مالیات برحق فنی را محاسبه و دریافت میکند .

• در گزارش ذکر شده : " ... براین اساس بیماران نیز معمولا متوجه پرداخت این مبلغ در بین مبالغ متعددی که داروخانه دریافت میکند نمیشوند..."

اولا : کدام مبالغ متعددی توسط داروخانه دریافت می شود ؟ هر داروخانه موظف است مبلغ نهایی پرداختی توسط بیمار را باذکر جزئیات در نسخه آزاد و نسخه دوم دفترچه بیمار درج کند .از این نظر داروخانه جزء معدود مراکزی است که برای تک تک مبالغ دریافتی صورتحساب ارائه می دهند .آیا نگارنده محترم معتقدند مبالغ مربوط به سرنگ ، باند ، اقلام خارج بیمه و مابه التفاوت اقلام بیمه ای جزءهمان مبالغ متعدد می باشد و داروخانه نباید این مبلغ را دریافت کند ؟ آیا ایشان می توانند محاسبه کنند که جمع مبلغ مربوط به سرنگ ،آنژیوکت ، باند ،گاز ، داروهای خارج از بیمه ، ما به التفاوت داروهای بیمه ای و ...که هیچ کدام تحت پوشش بیمه ها نمی باشد چند میلیارد تومان است ؟ آیا پرداخت این مبالغ ، تحمیلی به هزینه پرداختی از جیب بیمار نیست ؟ مناسبتر نیست گزارشی در مورد چگونگی پوشش اقلام دارویی توسط بیمه ها و هزینه ای که از این طریق به بیمار تحمیل می شود تهیه شود ؟ مگر بیماری که به عنوان مثال 6 عدد آمپول وریدی برایش تجویزشده ، 6 عدد سرنگ و 6 عدد آب مقطر اضافی را به منظوری غیر از هدف درمانی مورد

استفاده قرار می دهد که باید هزینه آن را بطور کامل تقبل کند ؟

* " ... در قبال پرداخت حق فنی ... عملا خدمت دیگری از داروخانه دریافت نمی کنند …"

* " ... خدمت به بیمار در داروخانه ها ی پرتردد بسیار نادر است ... "

اولا، بنا به اظهارات معاونت محترم غذا و داروی وزارت بهداشت : " توزیع بیش از 50% داروها از نظر ریالی توسط کمتر از 10% داروخانه های کشور یعنی داروخانه های دولتی صورت می گیرد "

بنابراین تعداد و هویت داروخانه های پرتردد روشن است و در این مورد می توان از وزارت بهداشت و درمان استعلام کرد .

ثانیا ، این مساله که بیمار در قبال پرداخت حق فنی خدمتی دریافت نمیکند برچه اساسی ثابت شده است ؟ آیا نظر سنجی از بیماران صورت گرفته ؟ اگر صورت گرفته چرا منتشر نمیشود ؟آیا به تدریج با خواندن گزارش این شبهه پیش نمی آید که نگارنده محترم یا نزدیکانشان مشکل یا شکایتی از داروخانه ای داشته اند و آن را به همه تعمیم می دهند ؟ در مورد نوع و کیفیت خدمت در سطور آینده بحث خواهیم کرد .

* " ... داروهای بدون نسخه ((OTC مشمول دریافت حق فنی نیستند و داروخانه نمیتواند در قبال ارائه آن نوع خدمات از بیمار حق فنی مطالبه و دریافت کند ..."

مطابق قانون ، معادل 15% ارزش دارویی OTC حداکثر تا 2000 ریال به عنوان حق فنی قابل دریافت است .(4)

برآورد میزان حق فنی دریافت شده در داروخانه ها :

در گزارش ، بار مراجعه هر نفر بیمه شده شهری طبق گزارشهای عملکردی سازمانهای بیمه ای کشور 44/4 در سال در نظر گرفته شده. نگارنده محترم سپس جمعیت 70 میلیونی را در 44/4 ضرب کرده و تعداد کل مراجعه سالیانه به داروخانه ها را برابر با 000/800/310 مورد به دست آورده اند ، سپس متوسط حق فنی دریافتی از هر نسخه را هفتصد تومان در نظر گرفته و نهایتا از ضرب آن در دفعات مراجعه به عدد 000/000/560/217 تومان رسیده است .سپس آن را بر تعداد داروخانه ها در سال 85 تقسیم کرده اند وبرای هر داروخانه عدد 980/463/2 تومان در ماه را به دست آورده اند .یعنی هر داروخانه از محل دریافت حق فنی در ماه حدود 5/2 میلیون تومان درآمد دارد !

در این مورد نکات زیر قابل ذکر است :

اولا ، عدد مورد استناد 44/4 طبق اظهار خود گزارش مربوط به بیمه شده های شهری می باشد . در بررسی های این انجمن ، اعداد به مراتب کمتری برای کل کشور بدست آمده به عنوان مثال عدد 3 در سایت وزارت رفاه برای بیمه شدگان آن سازمان در کل کشور ذکر شده است . از سوی دیگراگر قبول کنیم که عدد 44/4 تعداد مراجعات بیمه شدگان شهری به داروخانه ها در طول سال می باشد ، پس ضرب آن در هفتاد میلیون که تعداد کل جمعیت کشور است به چه معناست ؟ با استفاده از عدد فوق و ضرب آن در جمعیت شهری کشور حداکثر میتوان مراجعات بیمه شدگان شهری را به دست آورد ! از سویی دیگر حدود 6-9 میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش هیچ بیمه ای نیستند .نگارنده با کدام کارشناسی عدد مربوط به مراجعات بیمه شدگان شهری را به کل جمعیت هفتاد میلیونی تعمیم داده ؟

ثانیا ، در نظر گرفتن متوسط حق فنی 700 تومان با کدام استناد صورت گرفته ؟ توجه نگارنده را به این نکته جلب می کنیم که اولا ، حق فنی برای نسخ زیر 5000 ریال ، 4000 ریال و برای نسخ بالای 5000 ریال ، 7000 ریال می باشد ، از طرفی مطابق توصیه انجمن داروسازان ایران ، در حال حاضر از نسخ زیر 5000 ریال حق فنی دریافت نمی شود؛ و بنابراین عدد 7000 ریال به عنوان متوسط حق فنی دریافتی از کجا آمده است ؟

فرض کنیم عدد 000/000/560/217 تومان برای سال 87 درست باشد . حال برای محاسبه سهم هر داروخانه از حق فنی ، این عدد بر تعداد 7358 باب داروخانه ( در سال 85) تقسیم شده است . یعنی صورت کسر مربوط به سال 87 ولی مخرج آن مربوط به سال 85 است . توجه نگارنده را به این نکته جلب میکنیم که مطابق آمار ارائه شده مدیر کل وقت اداره غذا وداروی وزارت بهداشت و درمان ، تعداد داروخانه ها تا تاریخ 10/4/87 ، 8660 باب می باشد (5) . آیا می توان با مشاهده این همه تناقض دریک محاسبه ، هدفدار بودن گزارش را انکار کرد ؟

از سویی دیگر تا 20/8/85 تعداد 3511 داروخانه در مراکز بهداشتی،درمانی شهری و روستایی تحت پوشش وزارت بهداشت فعال بوده اند که به ارائه خدمات دارویی می پردازند(6) ، همچنین تعداد 325 بیمارستان و درمانگاه تامین اجتماعی وجود دارند که واجد داروخانه هستند و تعداد قابل توجهی نسخه می پیچند (7) . آیا برای محاسبه فوق نباید تعداد مراجعه کنندگان به این مراکزرا از کل مراجعین کسر کرد؟ در این صورت نتیجه بدست آمده چه عددی خواهد بود ؟ از طرف دیگر گزارش سعی براین دارد که سهم هر داروخانه را فقط از محل دریافت حق فنی، ماهیانه 5/2 میلیون تومان نشان دهد .با توجه به مواردی که در قبل ذکر شد( تعداد داروخانه های دولتی که 50% توزیع دارو را از نظر ریالی به عهده دارند ) مشخص است که حداقل 50% این مبلغ باید به جیب دولت برود .آیا منصفانه است که سهم یک داروخانه روستایی در یک روستا با جمعیت 3000 نفر و تعداد 10 نسخه در روز را از حق فنی 5/2 میلیون تومان در ماه بدانیم ؟ آیا سهم داروخانه های دولتی ( هلال احمر ، 13 آبان ، دانشگاه ها ) و داروخانه های داروخانه های شبانه روزی – تمام وقت و روستایی همگی به طور مساوی 5/2 میلیون تومان در ماه است ؟ انحراف معیار این میانگین چقدر است ؟ بنابراین مشاهده می شود که هر کدام از اعداد بکار رفته در محاسبه چه از نظر اسنادی و چه از نظر منطقی دچار مشکل می باشد .

* نگارنده در بخش ( بررسی دریافت حق فنی از بعد منطقی ) 4 سئوال مطرح کرده .

سئوال اول اینکه " آیا در سایر مراکز ارائه دهنده خدمات پاراکلینیکی که دارای مسئول فنی هستند نیز حق فنی در یافت میشود ؟

پاسخ سوال اول اینکه بلی . در مراکزی مانند آزمایشگاهها حق فنی با کیفیتی همانند داروخانه دریافت میشود. در مراکز دیگری مثل فیزیو تراپی اصولا مسئول فنی پزشک می باشد که فیزیو تراپیست زیر نظر ایشان فعالیت می کند . در مراکزی مانند رادیو لوژی ، پرتودرمانی و ... چون مانند داروخانه ها ، جنسی تحویل مشتری نمی شودبنا براین حق مسئولیت فنی در داخل تعرفه خدمت دیده می شود .به همین دلیل است که هر ساله تعرفه های بخش خصوصی توسط سازمان نظام پزشکی تعیین می شود . به عنوان مثال آیا از یک متخصص رادیو لوژی انتظارداریم فقط پول فیلم و ... را از بیمار دریافت کند و یا از آزمایشگاه انتظار داریم فقط هزینه کیت ها و موارد آزمایشگاهی را دریافت کند ؟ چون به عقیده نویسنده همینکه به او اجازه تاسیس این مکان داده شده فقط باید هزینه جنس مصرفی را دریافت کند ؟

سئوال دوم مطرح شده این است : " آیا داروساز نباید در قبال هزینه ای که از بیمار دریافت می دارد خدمتی به بیمار ارائه دهد ؟ ( امری که اکنون به خصوص در داروخانه های پرتردد بسیار نادر است ) "

دراین مورد برای روشن تر شدن اذهان همکاران مرکز پژوهش ها لازم است مختصری در مورد کیفیت خدمت رسانی در داروخانه متذکر شویم :

دو نوع فعالیت عمده به صورت توام یا جداگانه در داروخانه انجام می شود :

الف – بر آورد - در خواست – ساماندهی و تحویل دارو به بیمار

ب – ارائه اطلاعات و مشاوره در هنگام تحویل دارو با نسخه یا OTC و یا بدون تحویل دارو وتنها به تقاضای بیمار

دکتر داروساز برای اداره و تاسیس داروخانه نیاز به اخذ پروانه تاسیس از وزارت بهداشت و درمان دارد . یعنی برای اخذ صلاحیت فروش دارو تنها به این پروانه نیاز است . اما برای ارائه خدمات دارویی نیاز به اخذ پروانه مسئولیت فنی دارد .این دو پروانه می توانند برای یک نفر یا دو فرد مجزا در یک داروخانه صادر شوند . به عبارت دیگر قانونگذار صلاحیت فروش دارو را از صلاحیت مسئول فنی جدا کرده است . نه تنها داروخانه ، بلکه دیگر موسسات دارویی مثل کارخانه های داروسازی و حتی شرکتهای پخش دارو نیز ملزم به داشتن مسئول فنی می باشند . بنا به استدلال گزارش مذکور ، اگر راهنمایی بیمارو خدمات مشابه آن جزء تواناییهای شغلی داروساز است که به موجب آن صلاحیت تاسیس داروخانه را دارا می شود ، پس چرا جهت تاسیس داروخانه و مسئولیت فنی آن 2 پروانه جداگانه صادر می شود ؟ چرا مراکز توزیع دارو نیز ملزم به داشتن مسئول فنی هستند ؟ پاسخ این است که وظایف مسئول فنی وظایفی جدای از موسس داروخانه بوده و شامل نظارت بر کلیه مراحل تشکیل دهنده فرایند تحویل دارو به بیمار ( برآورد – شرایط نگهداری – گزارش فساد دارو – گزارش عوارض دارویی – مشاوره با پزشک – مشاوره با بیمار و .... ) می باشد که حق فنی در واقع مشتمل بر کلیه مراحل فرایندهای بالا می باشد و نه فقط مشاوره مستقیم با بیمار .

بسیاری از خدمات داروساز در داروخانه با وجود ارتباط مستقیم با بیمار اصولا توسط بیمار قابل مشاهده نیستند . مثلا مشاوره داروساز با پزشک در مورد تداخل دارویی – دوز دارو و... و یا محاسبه دوز داروی OTC بر اساس وزن بیمار ویا انتخاب داروی مناسب OTC برای او با توجه به علائم اظهار شده از سوی بیمار ، و یا اطلاع رسانی به پزشکان در مورد داروهای جدید و .... .

از سوی دیگر داروساز براساس شرح وظایف و مطابق منشور حقوق بیمار که توسط وزارت بهداشت و درمان ابلاغ شده حتی بدون ارائه دارو نیز موظف به مشاوره رایگان می باشد . در تمام ساعات کاری داروخانه ، داروساز آماده مشاوره با مراجعه کنندگان مختلف می باشد . یک بررسی نا محسوس در این مورد مطمئنا عددقابل توجهی را از این نوع مشاوره ها در طول سال نشان خواهد داد . اکثریت داروخانه ها در حال حاضر در تابلوی داروخانه یا فضای داخل داروخانه مشاوره دارویی را به بیماران متذکر شده اند و یا با توجه به امکانات مکانی را به آن اختصاص داده اند .بنا براین آنچه مسئول فنی را از موسس داروخانه متمایز می کند نوع وظایف وی است .

به عنوان مثال می توان سئوال کرد که در مراکز بهداشتی درمانی چون یک بهیار از دولت حقوق دریافت میکند و ارائه خدمات جزء شرح وظایف دولت می باشد پس دریافت وجه جهت تزریقات و .... از بیمار تحمیل هزینه به وی می باشد ؟

سئوال سومی که در این بخش مطرح شده " شرح وظایف در قبال دریافت حق فنی برای مسئولین فنی داروخانه ها می باشد " به نظر می رسد نادیده گرفتن شرح وظایف روشن و واضح مسئول فنی به ویژه آن قسمت که مربوط به تحویل دارو و مشاوره است نهایت کم لطفی به این قشر می باشد . در این مورد نظر شما را به شرح وظایف مسئول فنی مندرج درآیین نامه داروخانه های وزارت بهداشت و درمان جلب میکنیم.

سئوال چهارم اینکه " در صورت ارائه خدمات علمی مشاوره به بیماران ، داروخانه ها قادر به پیچیدن چه تعداد نسخه در هر شیفت کاری خواهند بود و به عبارت دیگر قادر به پذیرش چه تعداد بیمار خواهند بود ؟"

اولا، ارتباط این سئوال با دریافت حق فنی مشخص نیست .

ثانیا ، با این وجود سئوال بسیار خوب و مهمی است . ایده آل ممکن در یک داروخانه ، وجود یک داروساز به عنوان مشاور می باشد ، لذا از همکاران مرکز پژوهشها درخواست میشود ضمن تهیه گزارشی در مورد وضعیت اقتصادی داروخانه ها ، امکان افزایش سود ( مارژین ) دارو تا سطح کشورهای در حال توسعه را بررسی کرده تا اینکه امکان استخدام یک دکترداروساز به عنوان مشاور در داروخانه ها فراهم شود . ضمنا تاکید بر داروخانه های پر تردد در شرایطی صورت می گیرد که تعداد داروخانه های پرتردد ( که به ادعای نویسنده خدمات مشاوره در آنها بسیار نادر است ) چنانچه قبلا ذکر شد قابل محاسبه و اکثرا دولتی میباشند .

از طرف دیگر تردد زیاد در داروخانه ها نمیتواند مانع از مشاوره های ضروری داروساز به بیمار شود.

* در موارد متعددی ، از دریافت حق فنی به عنوان عاملی برای افزایش OOP یا هزینه اضافی برای بیمار ذکر شده و ذکر کرده اند که " بیماران به قدر کافی از بالا بودن سرسام آور قیمت دارو و عدم پوشش کافی بیمه ای در رنج و عذاب هستند و موضوع دریافت حق فنی نیز فشار دیگری را بر گردن بیمار مستاصل وارد می کند که موجب بروز نارضایتی فزاینده در بین ایشان می شود "

بنا به اذعان نویسنده یا نویسندگان گزارش ، دریافت حق فنی فشار دیگری به گردن بیمار مستاصل وارد می کند. بنا براین از نظر زمانی دریافت حق فنی متاخر بر این فشار ها مانند عدم پوشش کافی بیمه میباشد پس چرا ابتدا چنین گزارشاتی در مورد این" دیگر فشارها " تهیه نمیشود یا اگر تهیه شده منعکس نمیشود؟

نکته قابل توجه این است که از نظر کارشناسان مرکز پژوهشها ، دریافت مبلغ 700 تومان از طرف داروخانه از بیمار که سالیانه 260 تومان به سبد هزینه بیمار اضافه می کند ، ناعادلانه تلقی می شود و موجب افزایش OOP ، ولی تفاوتهای تعرفه ها ی بیمه ای در بخشهای مختلف مثل آزمایشگاه، رادیو لوژی ، سونوگرافی ، جراحی که در مورد آزمایشگاه ها گاهی به اختلاف چند صد درصدی می رسد و در مورد جراحیها تفاوتهای میلیونی و نیز درمورد دندانپزشکی و..... از نظر این کارشناسان اضافه هزینه به بیمار تحمیل نمی گردد؟

به نظر می رسد کارشناسان عزیز به خوبی بدانند علت استیصال بیمار تالحظه ورود به داروخانه ، همان خالی شدن جیبش به علت عدم پوشش بیمه ای خدمات مختلف درمانی است .حتی در همین بخش دارو ، قبل از رسیدن به بحث حق فنی مبالغ دیگری به علت عدم پوشش بیمه ای و درک نادرست وضعیت دارو درمانی از سوی بیمه ها به صورت غیر منصفانه به هزینه بیمار اضافه می شوند که قابل بررسی است .

به عنوان مثال" ست سرم" برای بیش از یک عدد سرم ، یک اسکالپ وین، آنژیوکت ، آب مقطر بیش از یک عدد برای هر آمپول ، باند ،عدم تعهد بعضی اقلام در صورت تجویز توسط پزشک عمومی ، تفاوت قابل ملاحظه بین قیمت بسیاری از اقلام با قیمت تحت پوشش بیمه ، وجود انواع ایرانی و خارجی و عدم پوشش اقلام خارجی در صورت وجود داروی ایرانی ( در حالیکه پزشک اصرار به تهیه داروی خارجی دارد ) همگی از مواردی هستند که مقدار آن از نظر ریالی بسیار بیشتر از حق فنی می باشد .

ملاک و معیار "سرسام آور " قلمدادکردن قیمت دارو چیست ؟ آیا برای به کار بردن کلمه ای کیفی و مبهم در مورد توصیف قیمت دارو هیچ تحقیقی لازم نیست ؟ آیا در مملکتی که قیمت 10 عدد قرص از دهها نمونه دارو، از یک عدد پرتقال هم ارزانتر است چگونه می توان از واژه سرسام آور استفاده کرد ؟

اندکی تحقیق و کنکاش در وضعیت دارویی جهان نشاندهنده این امر است که در مقایسه با استاندارد های

بین المللی ، قیمت دارو نه تنها سرسام آور نیست بلکه بسیار ناچیز هم هست .

مرکز پژوهشها لزوم اصلاح سود فروش دارو در صورت ناکافی بودن آن را مطرح کرده که بطور جدی از این ایده استقبال کرده و اعتقاد داریم ریشه تمام نارساییها ی بخش دارویی ، سود غیر منصفانه دارو است که روز به روز نیز کاهش می یابد ، اما تناقضی که در مطالب فوق دیده می شود این است که چگونه نویسنده محترم معتقد است بیمار از قیمت سرسام آور دارو مستاصل شده و آنوقت پیشنهاد افزایش سود دارو را می کند ؟ آیا افزایش سود دارو که مستلزم گران تر شدن دارو می باشد (و نه اینکه همواره گرانتر شدن دارو به زعم نویسنده منجر به افزایش سود آن شود) و امری طبیعی و اجتناب ناپذیر است، از نظر ایشان منجر به افزایش OOP بیمار نخواهد بود و آیا میزان آن خیلی بیشتر از حق فنی دریافتی فعلی نخواهد بود ؟ در این مورد داروسازان کشور آمادگی لازم جهت مشارکت در چنین تحقیقی را دارا هستند .از طرف دیگر این مرکز در جای جای گزارش متذکر شده که " بیماران به غیر از آنچه توسط پزشک در مورد نحوه مصرف دارو در نسخه نوشته شده عملا خدمت دیگری در قبال پرداخت حق فنی از داروخانه دریافت نمیکنند" باز هم اشاره نشده که بر اساس کدام تحقیق میدانی به این نتیجه رسیده اند و اصولا اگر وجود داروساز اینقدر زائد و غیر ضروری به نظر می رسد چه لزومی به تاسیس و ازدیاد دانشکده های داروسازی وجود دارد؟ همین وظیفه نیز به پزشکان محترم یا به سوپر مارکتها واگذار شود تا حداقل تکلیف داروسازان که اینقدر از نظر مرکز پژوهشها زاید و بی مصرف تشخیص داده شده اند یکبار برای همیشه روشن گردد؟

در پایان گزارش ، نگارنده محترم پیشنهاد نموده اند که در صورتیکه سازمانهای بیمه ای این قبیل پرداخت ها را برای ادامه فعالیت داروخانه ها واقعا ضروری می دانند این هزینه ها پس از تصویب در شورای عالی بیمه جزء تعهدات بیمه قرار گیرد .

اولا آنچه در سالیان اخیر مشاهده می شود این است که سازمان های دولتی بیمه گر هر روز دنبال بهانه های جدیدی برای شانه خالی کردن از تعهدات جدید می گردند . به عنوان مثال با مکانیزه کردن ثبت و ارسال نسخ بیمه نه تنها بار سنگینی از دوش پرسنل خود برداشته و آن را به داروخانه منتقل کردند و به طور متوسط برای هر نسخه 800 ریال هزینه به داروخانه ها تحمیل نمودند (8)، ( با معیار های مالی 4 سال قبل ) بلکه به طور مرتب مبالغی را تحت عنوان کسورات از داروخانه ها کسر می کنند . همچنین بندی از قرارداد فیمابین که تصریح بر پرداخت نقدی 60% از مطالبات ماهیانه داشت بطور ماهرانه ای از قرارداد حذف شده و میانگین تاخیر در پرداخت مطالبات داروخانه به 4 ماه رسیده است . کما اینکه معاون هماهنگی ونظارت وزارت رفاه نیز در مصاحبه ای که ذکر شد تلویحا لزوم دریافت حق فنی را رد کرده است .(1)

ثانیا ، اصولا سازمانهای بیمه مرجع تشخیص لزوم یا حذف حق فنی و یا ضروری بودن آن برای ادامه

فعالیت داروخانه ها نیستند و در این مورد بالاترین مرجع وزارت بهداشت و درمان و آموزش می باشد .

نتیجـه گیـری :

با بررسی شکلی و محتوایی گزارش مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی تحت عنوان ( بررسی دریافت حق فنی در داروخانه ها ) به این نتیجه می رسیم که گزارش به صورت عجولانه و بدون بهره گیری از مراجع صاحبنظر در این بحث، و نیز بدون وجود حداقل اطلاعات در مورد کیفیت و کمیت خدمات رسانی در داروخانه ها ، عدم اطلاع کافی از نقش موسس و مسئول فنی در داروخانه ، همچنین عدم آگاهی از شیوه دریافت اجرت خدمات فنی در دیگر موسسات پزشکی تنظیم شده است . فضای تنظیم گزارش فضایی با پیشداوری در مورد عدم ضرورت دریافت حق فنی و ایجاد این ذهنیت در مردم که" داروسازان به جز فروش دارو خدماتی ارائه نمی دهند" می باشد.

تاکید بر عدد نادرست 217 میلیارد تومان در سال که به صورت تیتر بعضی روزنامه ها و سایت ها در آمد ، عدم توجه به ظرافت در انتشار چنین گزارشاتی را نشان می دهد .

از جناب آقای دکتر توکلی به عنوان یک فرد فرهیخته و صاحبنظر که در خواست کننده چنین گزارشاتی هستند تمنا داریم قبل از انتشار چنین گزارشاتی که از نظر کارشناسی به شدت ضعیف و آسیب پذیر میباشند ، شکل و محتوای آن را با مراکز ذیربط و مستندات قانونی یا آمار رسمی مطابقت نموده و با اطلاع از صحت و دقت آن اجازه انتشار به مواردی مشابه این بدهند چرا که ممکن است در ذهن مخاطبین این ابهام به وجود آید که آیا بقیه گزارشات این مرکز به ویژه در مسائل حساس مملکتی نیز از چنین پایه ای برخوردار هستند؟

منـابع و ﻣﺄخـذ

1 – روزنامه خراسان مورخ 21/9/87 صفحه 9

2- روزنامه مردم نو مورخ 17/9/87 ( مصاحبه با رئیس کانون کارکنان فنی دارو خانه ها )

3- سایت معاونت غذا ودارو ی وزارت بهداشت و درمان مورخ 15/10/87

4- تصویبنامه هیات وزیران شماره 35500/ت39959 ک مورخ 8/3/87

5- بیانات دکتر امجدی رئیس وقت اداره کل غذا ودارو در جلسه مشترک مسئولان دارویی و تجهیزات با مسئولین بهداشت ودرمان عراق مورخه 10/4/87

6- گزارش مشکلات اجرایی طرح بیمه روستایی و پزشک خانواده ( ستاد اجرایی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع ) مورخ 20/8/85

7- سایت وزارت رفاه و تامین اجتماعی ( خلاصه عملکرد سازمان تامین اجتماعی در 6 ماهه اول 86)

8 – ماهنامه حکمت – انجمن داروسازان گیلان - شماره 58-57 / سرمقاله